匹茨堡睡眠质量指数量表.doc

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文档介绍

匹茨堡睡眠质量指数量表

(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)

姓名:_______性别:____ 年龄:_____ 文化程度:______ 职业:_________

评定日期:__________ 第___次评定 编号:_____ 临床诊断:____________

填表提示:以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答,要回答所有的问题。

1. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是?上床睡觉的时间是______________

过去一个月你每晚通常要多长时间(分钟)才能入睡?多少分钟____________

3. 过去一个月每天早上通常什么时候起床?起床时间____________

4. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少?每晚实际睡眠的时间____________

◆从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答,打“√”

5. 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好:

(A)不能在30分钟内入睡: 过去一个月没有 ( ) 每周平均不足一个晚上 ( ) 每周平均一或两个晚上( ) 每周平均三个或更多晚上( )

(B)在晚上睡眠中醒来或早醒: 过去一个月没有 ( ) 每周平均不足一个晚上 ( ) 每周平均一或两个晚上( ) 每周平均三个或更多晚上( )

(C)晚上有无起床上洗手间: 过去一个月没有 ( ) 每周平均不足一个晚上 ( ) 每周平均一或两个晚上( ) 每周平均三个或更多晚上( )

(D)不舒服的呼吸: 过去一个月没有 ( ) 每周平均不足一个晚上 ( ) 每周平均一或两个晚上( ) 每周平均三个或更多晚上( )

(E)大声咳嗽或打鼾声: 过去一个月没有 ( ) 每周平均不足一个晚上 ( ) 每周平均一或两个晚上( ) 每周平均三个或更多晚上( )

(F)感到寒冷: 过去

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