匹茨堡睡眠质量指数量表.doc

匹茨堡睡眠质量指数量表

（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）

姓名：_______性别：____ 年龄：_____ 文化程度：______ 职业：_________

评定日期：__________ 第___次评定 编号：_____ 临床诊断：____________

填表提示：以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。

1. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是？上床睡觉的时间是______________

过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？多少分钟____________

3. 过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间____________

4. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间____________

◆从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答，打“√”

5. 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好：

（A）不能在30分钟内入睡： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）

（B）在晚上睡眠中醒来或早醒： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）

（C）晚上有无起床上洗手间： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）

（D）不舒服的呼吸： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）

（E）大声咳嗽或打鼾声： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）