创建慢病示范区问卷.doc

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文档介绍

焦作市山阳区慢性非传染性疾病示范区慢性病防治情况调查问卷

【指导语】前爱的居民,我们是焦作市山阳区慢性病防控示范区创建小组工作人员,为了更好地了解您的健康状况。让您更好的健康生活,希望您配合我们完成以下问卷,谢谢您的参与!请您在认为正确的答案上划“√”或在“ ”填写实际内容。(注意:其中未注明多选的题目均为单选。)

调查对象编码号:

一、基本情况

101.姓名: 102.联系电话:

103.性别:①男 ②女 104.您的年龄: 周岁

105.婚姻状况:

①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离异 ⑤其他

106.文化程度:

①小学及以下 ②初中 ③高中/职高/中专 ④大专/本科 ⑤硕士及以上

107.您现在的职业:

①机关、事业单位工作人员 ②工矿企业职员 ③商业和服务人员 ④农民 ⑤军人 ⑥学生 ⑦物业或待业人员 ⑧离退休人员 ⑨其他

108.您的身高: 厘米

109.您的体重: 公斤

110. 您的腰围: 厘米

111.您目前的血压:收缩压 mmHg,舒张压 mmHg

112.您目前的血糖值:空腹血糖值为 mmol/L,服糖后2小时血糖值 为 mmol/L

二、健康知晓

201.您之前是否患有以下疾病?

(1)高血压 ①是,收缩压 mmHg, 舒张压 mmHg ②否 ③不知道

(2)糖尿病 ①是,空腹血糖值为 mmol/L, 服糖后2小时血糖值为 mmol/L ②否 ③不知道

(3)冠心病 ①是 ②否 ③不知道

(4)脑卒中 ①是 ②否 ③不知道

(5)肿 瘤 ①是 ②否 ③不知道

(6)高脂血症 ①是 ②否 ③不知道

202.您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素?(此题可多选)

①缺乏运动 ②高脂、高胆固醇饮食 ③高盐饮食 ④肥胖

⑤吸烟 ⑥酗酒 ⑦家族史 ⑧不知道

203.您认为健康的生活方式有哪些?(此题可多选)

①平衡膳食 ②规律的身体活动(步行、骑自行车及锻炼等) ③不

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