特种设备作业人体检表.doc

特种作业人员体检表

体检号： 体检时间： 年 月 日

姓名 性别 出生年

月 日 （照片） 籍贯 省 市（县） 文化程度 申请工种 参加工作时间 工作单位 身份证号 既往病史 外科 身高 厘米 体重 kg 皮肤淋巴 医师意见：

签字： 四肢 脊 椎 关节 泌尿生殖 其它 内科 血压 KPa（mmHg） 心率 次/分 医师意见：

签字： 神经及精神 呼吸系统 心脏及血管 腹部器官 其 它 五官科 眼睛 视力 左：

右： 矫正

视力 左：

右： 医师意见：

签字： 色觉 彩色图案及编码

单色识别：红 绿 紫 三黄 其它眼病 耳鼻 听力 左： 米

右： 米 耳疾 医师意见：

签字： 嗅觉 耳及

鼻窦 口腔 医师签字： 胸部X光

检 查 化验

检查 血、肝功、尿（检验单附后） 体检结论 体检医院

（盖章） 说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。

附件2

特种设备作业人员体检表（审证）

体检号： 体检时间： 年 月 日

姓名 性别 出生年

月 日 （照片） 籍贯 省 市（县） 文化程度 申请工种 参加工作时间 工作单位 身份证号 既往病史 外科 身高 厘米 体重 kg 皮肤淋巴 医师意见：

签字： 四肢 脊 椎 关节 泌尿生殖 其它 内科 血压 KPa（mmHg） 心率 次/分 医师意见：

签字： 神经及精神 呼吸系统 心脏及血管 腹部器官 其 它 五官科 眼睛 视力 左：

右： 矫正

视力 左：

右： 医师意见：

签字： 色觉 彩色图案及编码

单色识别：红 绿 紫 三黄 其它眼病 耳鼻 听力 左： 米

右： 米 耳疾 医师意见：

签字： 嗅觉 耳及

鼻窦 口腔 医师签字： 体检结论 体检医院