单病种质量控制表(完整版).doc

1、单病种急性心梗质量控制表格

*报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分

患者信息 *第一诊断

（主要诊断） A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死

B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死

C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死

D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死

E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死 第二诊断

（次要诊断） ICD-10（三位码）： 诊断名称： ICD-10（三位码）： 诊断名称： *住院号： * 出生日期： 年 月 日 姓名： *费用

支付方式 A公费医疗 B基本医疗保险

C C商业保险 D 自费 E其他 *入院途径 A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入 *到院交通工具 A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具 诊疗时间 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分 或本院转科时间： 年 月 日 时 分 *入院日期： 年 月 日 时 分 确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）： 年 月 日 时 分 确诊（NSTEMI的时间）： 年 月 日 时 分 溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 未执行溶栓 PCI 开始时间： 年 月 日 时 分 未执行PCI PCI 完成时间： 年 月 日 时 分 PCI 完成时间： 年 月 日 时 分 *出院日期： 年 月 日 时 分 过程质量 AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷) 1.1 即服首剂阿斯匹林： 年 月 日 时 分 未执行 1.2 阿司匹林禁忌

A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血