医院感染管理质量考核检查记录.doc
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医院感染管理质量考核检查记录.doc

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文档介绍:

科室医院感染管理质量检查记录

项目 检 查 标 准 分值 考 核 细 则 扣分原因 得分 (一)

组织

制度

建设

落实

10分 1. 组织与制度建设:

1.1、建立临床科室医院感染管理小组,小组成员不在岗3个月以上应更换人员,并上报院感科。

1.2熟悉科室医院感染管理小组职责。

1.3科室医院感染管理制度健全,医务人员掌握本科室感染管理制度,能准确回答院感相关问题。

1.4参加院感知识培训人数>2/3。全院性培训应按院感科要求安排医务人员参加,并将培训内容传达科室每一位医务人员。新职工岗前培训不得少于3学时,在职医务人员每年不少于4学时。科室组织培训每月一次。 5分 查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分,少一人次扣1分,多签或代签 1人次扣1分,未回答扣1分,不完整0.5分科室培训缺1次扣2分,学习记录不真实扣2分 2. 建立完善的科室院感管理文档:

2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件齐全

2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全

2.3科室医院感染管理小组人员履行工作职责,做好院感科反馈问题整改,针对本科室专业特点,开展医院感染防控工作。对本科室存在的问题进行讨论、分析及持续改进,并有记录。

2.4科室医院感染质控手册完成情况 5分 未建文档本不得分,文件、报告等资料不全扣1分,未完成扣1分,反馈问题未整改扣2分

至少每季度一次讨论、分析、改进会议,未进行讨论、分析及改进扣1分

(二)

医院

感染

监测

20分 1、发现医院感染流行或暴发趋势、新发特殊感染病例应立即上报院感科。 5分 迟报或瞒报扣除当月所有院感质控分。 2、出现泛耐药菌感染病例时,立即上报院感科。 3分 未报告1例扣3分 3、医院感染病例确诊24小时内上报,项目齐全;接到漏报病例反馈表后,24小时内补报。科室医院感染率应≤8%、漏报率≤20%、清洁手术切口感染率≤0.5% 5分 漏报1份扣 5分,
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