医院感染管理质量考核检查记录.doc

科室医院感染管理质量检查记录

项目 检 查 标 准 分值 考 核 细 则 扣分原因 得分 （一）

组织

制度

建设

落实

10分 1. 组织与制度建设：

1.1、建立临床科室医院感染管理小组，小组成员不在岗3个月以上应更换人员，并上报院感科。

1.2熟悉科室医院感染管理小组职责。

1.3科室医院感染管理制度健全，医务人员掌握本科室感染管理制度，能准确回答院感相关问题。

1.4参加院感知识培训人数＞2/3。全院性培训应按院感科要求安排医务人员参加，并将培训内容传达科室每一位医务人员。新职工岗前培训不得少于3学时，在职医务人员每年不少于4学时。科室组织培训每月一次。 5分 查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，多签或代签 1人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分科室培训缺1次扣2分，学习记录不真实扣2分 2. 建立完善的科室院感管理文档：

2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件齐全

2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全

2.3科室医院感染管理小组人员履行工作职责，做好院感科反馈问题整改，针对本科室专业特点，开展医院感染防控工作。对本科室存在的问题进行讨论、分析及持续改进，并有记录。

2.4科室医院感染质控手册完成情况 5分 未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣1分，未完成扣1分，反馈问题未整改扣2分

至少每季度一次讨论、分析、改进会议，未进行讨论、分析及改进扣1分

（二）

医院

感染

监测

20分 1、发现医院感染流行或暴发趋势、新发特殊感染病例应立即上报院感科。 5分 迟报或瞒报扣除当月所有院感质控分。 2、出现泛耐药菌感染病例时，立即上报院感科。 3分 未报告1例扣3分 3、医院感染病例确诊24小时内上报，项目齐全；接到漏报病例反馈表后，24小时内补报。科室医院感染率应≤8%、漏报率≤20%、清洁手术切口感染率≤0.5% 5分 漏报1份扣 5分，