隐形眼镜第三类医疗器械许可证.doc

附表1：

受理编号: 许可证号：

安徽省医疗器械经营企业许可证（办证）申请表

（办证、变更、换证、补证、注销） 企业名称： 黄山市康朋眼镜店 法定代表人：　　　　　　　 　

业负责人: 林森 填报日期: 2013.

安徽省食品药品监督管理局制

企业基本情况

企业名称 黄山市康朋眼镜店 企业性质 盈利性 注册地址 黄山市延安路47号 经营面积 100㎡ 仓库地址 仓库面积 ㎡ 法定代表人 学历或职称 企业负责人 林森 学历或职称 大专 质量负责人 林森 身份证号 所学专业 眼视光学 学历、职称 大专，眼视光学 职工总人数 4 技术人员数 2 企业联系人 林森 固定电话 9923260 移动电话 专营或兼营 专营 □ 兼营 ? 注册资本 万元 法定代表人签字 年 月 日

企业盖章

年 年 月 日 申 请 事 项

（仅用于换证、变更、补证、注销，按需求填写） 一、申请换证内容 原许可证号 皖 号 原批准时间 年 月 日 企业对法规

执行情况 质量管理制度运行情况 企业对产品

抽查情况 不良事件

报告情况 二、申请变更内容 企企业名称变更 法法定代表人变更

企业负责人变更

质量负责人变更 注注册地址变更 仓仓库地址变更 变经营范围变更 减少 □ 增加 □ 三、申请补证内容 申请补证原因： 登载遗失声明的媒体名称 登载遗失声明日期及版面 四、申请注销内容 申请注销原因： 企业声明：我单位自愿注销《医疗器械经营企业许可证》，自注销之日起停止经营医疗器械产品，并对已销售的医疗器械产品的质量、售后服务承担责任。 法定代表人签字： 年 月 日 申请经营品种

（申办填写拟经营品种，变更与换证填写已经营和增减品种）

序号 品种名称 类代号及名称 管理类别 增/减品种 1 隐形眼镜和护理液 6822医用光学器具 III 注：如不够填写，另加附页。

审 核 意 见

（审批机关填写）