常见的颈动脉支架围手术期血压管理.ppt

颈动脉支架成形术围手术期血压管理 郑州大学附属郑州中心医院介入科 王天玉 前言 研究表明，约1/4的卒中归因于颈内动脉颈段狭窄和闭塞引起的缺血性事件。颈动脉支架成形术（CAS）作为一种微创、安全、有效的方式得到越来越多的应用，是卒中二级预防的重要措施。但CAS围手术期患者管理尤其是对血压的调控尚缺乏统一的认识。结合国内外相关文献及我科经验对CAS围手术期血压的调控做一概述 目录 一、颈动脉狭窄的诊治概况 五、CAS术中、术后血压管理 二、颈动脉狭窄高血压相关研究 三、CAS术前血压管理 四、颈动脉支架成形病例分享 颈动脉狭窄高血压相关研究 PROGRESS研究提示降压治疗（收缩压120mmHg左右）可明显降低脑血管病患者卒中风险，减少总体死亡风险 英国TIA阿司匹林临床试验、欧洲颈动脉外科试验和北美症状性颈动脉手术试验证实，一侧颈动脉狭窄70%或双侧颈动脉狭窄患者血压增高，脑卒中风险增加 牛津血管研究(OXVASC)证实，无症状重度颈动脉狭窄患者在联合应用抗栓治疗和他汀类药物治疗时，血压降至140/90mmHg者脑卒中风险较低 颈动脉狭窄的诊断 US：无创、简便，可评价流速、斑块性质 CTA：可评价管壁钙化、斑块性质，但有辐射 MRI：可评价斑块性质，无辐射 DSA：金标准，血管内治疗必备 颈动脉狭窄的诊断 狭窄程度评价方法：欧洲颈动脉外科试验法(ECST)及北美症状性颈动脉内膜剥脱试验法(NASCET)法，共4级 轻度狭窄：动脉内径缩小＜ 30% 中度狭窄：30% ～ 69%  重度狭窄 ：70% ～ 99% 完全闭塞；闭塞前状态：NASCET测量狭窄度＞ 90% 经验值：轻度50%以下，中度50%-70%，重度大于70%，接近闭塞95%-99%，完全闭塞无造影剂通过 狭窄度的计算方法 颈动脉狭窄的治疗 药物治疗： 抗血小板聚集：有症状患者波立维75mg Qd，阿司匹林片0.1g Qd 联用90天（ⅡB），后给予单药长期口服（ⅠA）,无症状单药 他汀类药物 ：阿托伐他汀钙片40-80mmHg qd，长期服用 （ⅠB） 危险因素的控制 :血压（140/90mmg ⅡB）、血糖（HbA1c7% ⅠB）、血脂(LDL1.8mmol/L ⅠB)、戒烟、节酒、控制体重、锻炼等）  手术治疗 相关实验 CEA 症状性: NASCET、ECST、VA Trial，无症状性: ACAS、ACST CAS 高风险性外科患者行颈动脉支架术的对比：SAPPHIRE、ARCHeR、SECuRITY、CABERNET、CREATE、SPACE、ICSS 市场后期监督试验：EXACT、CAPTURE、CASES 拓展CAS适应证的大规模试验：有症状：CREST(NIH)、EVA-3S、SPACE；无症状：CREST(NIH)、ACT1 SAPPHIRE证实在症状性颈内动脉狭窄率50%,无症状颈内动脉狭窄率80%,且至少存在1个CEA危险因素，CAS不劣于CEA。虽然SPACE、ICSS、EVA-3S未能证实CAS疗效不劣于CEA,但多项实验结果表明CEA及CAS长期死亡率及致残率无明显差别 CREST亚组分析中证实，年龄小于70岁CAS更有效，70岁以上患者CEA更占优势，CAS作为CEA的有效的替代方法，对于中国患者尤其具有重要意义【1】 【1.】2015年中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南 手术时机选择 对于大范围脑梗死患者实施血管内干预时，可在2周后实行。对于TIA、小卒中、非致残性卒中，2周内行手术(Ⅱ级推荐，B级证据) 双侧病变，两侧手术间隔至少2周，狭窄严重和(或)有症状侧优先手术 CEA手术适应症 绝对指征 6个月内1次或多次短暂性脑缺血发作，且颈动脉狭窄度≧70% 6个月内1次或多次轻度非致残性卒中发作，症状或体征持续超过24h且颈动脉狭窄度≧70%   相对指征 无症状性颈动脉狭窄度≧70% 有症状性狭窄度处于50～69% 无症状性颈动脉狭窄度＜70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态。同时要求有症状患者围手术期总卒中发生率和死亡率＜6%，要求无症状患者围手术期总卒中发生率和死亡率＜3%，患者预期寿命＞5年         卒中 颅神经损伤 术中并发症 术后并发症 心率、血压下降 急性脑缺血 血管痉挛 斑块脱落 血栓形成者通过复制 CEA并发症 CAS手术适应症 年龄18岁 症状性颈动脉狭窄度＞50%，无症状性颈动脉狭窄度＞70% 知情同意 当患者存在心脑血管合并症时，并且术者具备足够CAS 操作技巧时，应选择CAS作为手术方式 （CAS的优势） 如：  充血性心力衰竭（纽约心脏协会分级III/IV）和/或